• somuncusal@yahoo.com
  • Salih SOMUNCU
    Sign In Salih SOMUNCU
    Forgot password?
  • İletişim
    Bezmialem Vakıf Üniversitesi Dragos Salih SOMUNCU
    Yalı Mahallesi, Sahil Yolu Sokak, No:16, 34844 Maltepe/İstanbul​​​​
    Tel: +90 (216) 468 4444 ‎
Tel: 0 (532) 417 6492

Bebeklerde inmemiş testis nedir?

Normalde testis gelişimini anne karnındayken erkek çocuğunun karnında tamamlar. Yaklaşık doğuma 2 ay kala yani 7. Aydan itibaren de kanal boyunca ilerler ve 9. Ayında doğan sağlıklı bir erkek çocukta testiste torbada yani skrotumdadır. Testisin herhangi bir nedenden dolayı bu inişini tamamlayamayıp torbaya inmemesine yani kanalda ya da karın içerisinde kalmasına inmemiş testis adı verilir.

bebeklerde testis

Neden görülür?

İnmemiş testisin oluş mekanizması ile ilgili birçok teori varsa da genelde tek taraflı ise mekanik nedenlerden kaynaklanan inmemiş testis akla gelir. Eğer iki taraflı ise daha çok hormonal nedenlerden kaynaklanan inmemiş testis akla gelir. Bunun dışında nörolojik bazı hastalıklarda da ve diğer sistemik bazı hastalıklarda da inmemiş testis karşımıza çıkar. Mesela bel açıklığı dediğimiz spina bifida gibi durumlarda çünkü. Testisin inişiyle ilgili izah edilen teorilerden birisi de genitofemoral sinir teorisi dediğimiz bu sinirin gelişimiyle alakalı bir teoridir. Testise yol gösterici olduğu kabul edilir. Bu tür sinir sistemini ilgilendiren doğumsal bazı anomalilerde bu karşımıza çıkabilmektedir. Ama bu tabi sanıldığının aksine daha nadir bir olaydır. Çoğu zamanda aslında inişi sağlayan, eşlik eden dermakulum dediğimiz kanalı ve torbanın içini oluşturan anatomik olarak testisin inişini hazırlayan mekanizmanın tam gerçekleşememe durumu vardır ki bu durum daha çok mekanik bir problemden kaynaklanır.
Normalde zamanda doğmuş erkek çocuklarda bu oran %1 ya da daha azdır. Ama prematüre bebeklerde ya da düşük doğum ağırlıklı gelişimini tamamlayamamış bebeklerde bu oran %3’e kadar çıkmaktadır.

Nasıl ve ne zaman fark edilir?

Normalde zamanında 40 haftalık doğan bir erkek çocukta testislerin mutlaka torbada olması gerekir. Bunu aile de fark edebileceği gibi çoğu zaman rutin muayenede bir çocuk doktoru bunu fark eder. Tabi burada erken tanı çok önemli. Ne kadar erken tanı konulursa ve tedavi ne kadar erken planlanırsa inmemiş testise ait olan komplikasyonların önlenmesi o kadar erken olur.

Ne kadar süre beklenebilir?

Aile ya da çocuk doktoru saptayamamışsa daha sonra bu hastalar çocuk cerrahlarına yönlendirilir. Bunu tespit etmek için öncelikle bir fizik muayene yaparız, elle muayene ederiz ve çoğu zaman testisin yerini bulabiliriz. Cerrahın eli burada karar verdirici noktadır. Çünkü testisin boyutları ve yerleşimiyle ile ilgili tecrübeli bir çocuk cerrahı bilir. Bazen testisi torbada, torbanın üst kısmında, ya da kanalda yani olması gereken bir yerde tespit edemeyebiliyoruz. O zaman ilave yardımcı yöntemlere başvuruyoruz. Bunlardan ilki en noninvazivi yani çocuğa en az zarar verici olanı ultrasondur. Skrotal-ultrason ya da inguinal ultrason dediğimiz kanal ultrasonu ile testisin lokalizasyonu ile gerçekten çok değerli bilgiler edinebilir. Eğer ultrasonla da kanalda saptanamamışsa o zaman ikinci alternatif MR dediğimiz yöntemle testisin karın içinde aranmasıdır. Bunlar nispeten daha noninvaziv çocuğa az zarar veren yöntemlerdir. Buna rağmen hiçbir şekilde görüntülenemiyorsa testisin varlığını anlayabilmenin yolu ya cerrahi olarak açıp bakmaktır ya da laparoskopik yöntemle göbekten görülen bir optik cihazla testisin karın boşluğu içerisinde olup olmadığının saptanmasıdır.

Anorşizm dediğimiz testisin tamamen yok olmasıdır. Seks gelişimi kromozomal bir defekt olmaksızın sağlıklı gelişen bir erkek çocukta testisin ele gelememesi durumunda bizim tıpta vanishing testis sendromu dediğimiz kaybolmuş testisi akla getirmek lazım. Bu da şudur testisin inişi aslında bir göçtür yani karın boşluğundan kanala; kanaldan torbaya doğru yol kat ederek aşağıya iner. Bu inişi sırasında testis sebebi belli olmaksızın kendi etrafında dönerek ki biz buna torsiyon diyoruz, dolaşımı bozulabilir ve daha sonra çocuk testis atrofizisiyle yani testisin kendi kendini kaybetmesiyle doğar. Bu çocuklarda baktığımızda testisin damarları, sperm kanalı sağlıklı bir şekilde dururken testisin kendisi yoktur ya da çok küçük bir kalıntı halindedir. Biz buna nubbin diyoruz. Bu kalıntıların mutlaka alınması gerekir ki ileriki yaşlarda kötü bir rahatsızlığa, kansere sebep olmaması açısından. Bu çocuklarda çok tecrübeli olmayan hekimin testisi görmemesi mümkündür. Çoğu zaman bunu ameliyatla saptayabiliyoruz.

İnmemiş testisin komplikasyonları

Testisin aşağıda olması yani torbada olmasının en önemli gerekliliği ısıdır. Normalde vücut ısımız 37 derece, kanal ısısı 35 derece, torba ısısı da 33-33,5 derecedir. Özellikle testisteki sperm üreten hücrelerin 33-33,5 derecelik ısıda yaşamanı idame ettirmesi gerekir. Eğer kanalda ya da karın boşluğunda kalırsa bu ısı yüksekliğine bağlı özellikle sperm üreten hücreler etkilenmeye başlar. Bu etkilenim aslında doğar doğmaz başlar. 6. Ayda belirginleşir. 12. Ayda yani 1 yaşında en üst seviyeye gelir. 18. Ayında testisteki bu hücresel bozulmalar geri dönüşümsüz hale gelir. Onun içindir ki inmemiş testiste maksimum düzeltme yaşı 1.5 yaştır. Fakat kendi kişisel tecrübelerimi söylüyorum. Kanal içerisinde kalmış ve gelişimini iyi seyrettirmeyen testislere benim yaklaşımım 6 aydan sonra mutlaka müdahale edilip indirilmesidir.

Her inmemiş testiste mutlaka küçük de olsa bir fıtık vardır!

Çünkü çoğu zaman bunlara kasık fıtığı da eşlik eder. Böylece hem kasık fıtığı tamir edilir hem de inmemiş testis torbasına indirilir. Testis çok yukarıda kalmışsa ve aynı zamanda ön planda olan bir fıtık eşlik ediyorsa 6 ay bile beklenmeden en kısa sürede ameliyat edilir. Fıtık çok ön planda değilse 6 ay ile 12 ay arasında müdahale etmek gerekir. Fıtık bulguları yok, testis de kanalın torbaya yakın kısımlarında ise 1 yaşına kadar beklenir. 18 ayı geçirmemek gerekir. Ancak tanı ne kadar erken konulmuşsa müdahale o kadar erken yapılmalıdır. Çünkü bu çalışmalar ilerledikçe yaş aşağıya inmiştir. Bizim öğrencilik dönemlerimizde müdahale yaşı 4-5 olarak verilmişti. Şimdi altın standart 18 aydır. Ancak kişisel tecrübelerim ve tıbbi çalışmalar bunun mümkün olduğunca erken dönemde yapılmasının gerekliliğini ortaya koymuştur. Testisin inişinde testisin tek taraflı mı çift taraflı mı olduğu da çok önemlidir. Tek testisle idare edilebiliyor diyerek diğer testisin indirilmesi konusunda herhangi bir müdahalede bulunulmasına izin verilmemesi

bebeklerde testis
kesinlikle yanlış bir mantıktır. Biz testisi sadece çocuk sahibi olabilsin diye torbaya indirmiyoruz. Bunun yanında inmemiş testisin ikinci bir önemli komplikasyonu kanser riskidir. Çünkü inmiş testisteki kanser riskine göre inmemiş testisteki kanser riski 40 kat daha fazladır. Dolayısıyla testisi ne kadar erken aşağıya indirirseniz kanser riskini o kadar azaltırsınız. Ne kadar geç indirirseniz kanser riski o kadar devam eder. O yüzden yaş çok önemlidir. Tek taraflı inmemiş testisi olup testisin birisini bile kaybetse ya da tamamen kaybolsa bile kişi hem çocuk sahibi olabilir hem de ilerideki normal hayatına, fonksiyonlarına devam edebilir. İki taraflı ise bu ihtimal tabii ki çok daha düşük olacaktır.
İnmemiş testisin komplikasyonlarından biri de testisin kanalda kaldığı sürece daha fazla travmaya maruz kalmasıdır. Bu da çok ciddi bir komplikasyondur.
İnmemiş testislerde acil müdahale gerektiren durumlardan biri de testis torsiyonu dediğimiz testisin kendi etrafında dönme durumu vardır. Bu inmemiş testislerde çok daha sıktır. Eğer erken müdahale etmezseniz testis atrofisi olur. Doğduktan sonra eğer kanaldaysa ve tam inişini tamamlayamamışsa testis kendi etrafından dönebiliyor. Çocuk ürolojisinde acil müdahaleyi gerektiren hastalıklardandır. Detorsiyon dediğimiz normal döngüsüne getirmezseniz 8-12 saat sonra testis bütün canlılığını kaybeder. Bu bazen çok daha kısa sürede gerçekleşebilir. Testis 360 derece döndüğünde 8-12 saat canlılığını koruyabilirken 720 derece döndüyse bu süre yarı yarıya düşerek 4-8 saatte canlılığını kaybedebilir. Bu süreçte ameliyat edilmezse daha sonra ameliyat edilse bile damarsal dolaşım bozulduğu için testis canlılığını kaybederek geriye dönüşü olmaz. İnmemiş testislerde çok sık görülür.
Tedavi seçeneklerini inceleyebilmek için öncelikle testisin gerçek inmemiş testis mi olduğu yoksa inmemiş testisi taklit eden başka sorunlar mı olduğunu ortaya koymak gerekir. Utangaç testis bizim refraktif testis dediğimiz bir gruptur. Çocuklarda inişini tamamlamıştır. Ama normalde testisin damarlarının etrafından klamester kası dediğimiz tüm sağlıklı erkek çocuklarda olan bir kas grubu vardır. Bu aslında testisi korumaya yönelik bir kastır ve refleksi vardır. Soğuk havada testisi yukarı çeker, sıcak havada aşağıya indirir. Dokunduğunda korur. Bu korumaya yöneliktir. Ama işte bu klamester refleksi normalden daha fazlaysa testis refraktiftir yani utangaçtır. En ufak bir harekette hemen kendini yukarıya doğru kasar. Utangaç testislerde ki genelde iki taraflıdır tedavimiz daha çok tıbbidir. Cerrahi bir tedaviyi gerek kalmadan hormonal tedavi verebiliyoruz. Burada testisin ömrünü geçirdiği yer çok önemlidir. Özellikle ilk 1 yaşta testis refraktif bile olsa uzun süre yukarıda kalıyorsa buna mutlaka hormon tedavisi gerekir. Testis eninde sonunda aşağıya bir şekilde iner ama bu geç inmiş testistir. Testisin 3-4 yaşından sonra aşağıya inmesinin o anlamda çok bir faydası olmayacaktır. Ameliyat etmeseniz de 4-5 yaşına kadar belli bir inişi tamamlayabilir ama o inen testis fonksiyonel bir testis değildir ve kanser riski çok yüksektir. Refraktif testislerde hormon tedavisi uygulanır. Onun dışındaki gerçek inmemiş testislerin hepsinde tedavimiz cerrahidir. Eğer testis karın boşluğundaysa veya damar boyu çok kısaysa testis iki aşamada indirilir. Steven Fowler dediğimiz laparoskopik yöntemle cerrahi operasyonun ilk aşaması daha sonra açık cerrahi ile ikinci aşaması tamamlanır. Laparoskopik yöntemleri daha çok testisi kanalda bulamadığımız durumlarda kullanırız. Standart cerrahi kasıktan yapılan orşiopeksi adı verilen açık cerrahidir.

Ameliyat süreci

Ameliyatlar günü birlik yapılır. Ameliyat endikasyonu konulduktan sonra hasta sabah gelir ve biz ameliyatını gerçekleştiririz. Kişiye göre değişmekle birlikte 30-45 dakika süren bir ameliyatın ardından hasta uyandıktan sonra bir süre takip edilerek, aynı gün taburcu edilir. Dolayısıyla hastanede kalmaya gerek olmayan bir ameliyattır. Ama daha sonra ikinci gün, haftada bir ve ayda bir olmak üzere hastanın durumu göz önüne alınarak kontrollere çağrılır. Burada önemli olan testisin durumunu çok iyi takip etmek gerekliliğidir. Testisi indirirken ilerde sperm üreten sperm havuzunu indüklemek anlamında ameliyat öncesi ve sonrasında testisi indirmek için değil; ileride çocuk sahibi olma ihtimalini artırmak ve testisin büyüklüğünü artırmak için de hormon tedavisi tedaviye eklenebilir. Bu tamamen çocuğun yaşı ve testisin özelliğine göredir. Bu çocuklarda erkek kısırlığının en sık nedeni inmemiş testis ya da geç inmiş testistir. Testisin belli bir yaştan sonra inmiş olması indiği anlamına gelmez. Sadece hormonal faaliyetlerine devam ediyordur. Sperm üretme anlamında çok ciddi bir defekt vardır. Zaten bu tür geç inmiş testisler bizim hipoplazik dediğimiz olması gereken hacimde değil; daha düşük hacimlerdedir. Hatta bu sorunu yaşayanların çoğu normal yollarla çocuk sahibi olmazlar. Tese dediğimiz mikroskop altında testislerden sperm aranarak, tüp bebek yöntemiyle çocuk sahibi olma şansı olabilirler.

Testisin küçük olduğunda ortaya çıkan bir durum olduğu için geç kalınmaması adına burada ailelere ve çocuğun rutin kontrollerini yapan çocuk hekimlerine çok ciddi bir rol düşmektedir.

© Salih SOMUNCU | Design By Murat ŞAHİN
Salih SOMUNCU