Prof. Dr. Salih SOMUNCU

Bebeklerde inmemi? testis nedir?

Normalde testis geli?imini anne karn?ndayken erkek ?ocu?unun karn?nda tamamlar. Yakla??k do?uma 2 ay kala yani 7. Aydan itibaren de kanal boyunca ilerler ve 9. Ay?nda do?an sa?l?kl? bir erkek ?ocukta testiste torbada yani skrotumdad?r. Testisin herhangi bir nedenden dolay? bu ini?ini tamamlayamay?p torbaya inmemesine yani kanalda ya da kar?n i?erisinde kalmas?na inmemi? testis ad? verilir.

Neden g?rülür?

?nmemi? testisin olu? mekanizmas? ile ilgili bir?ok teori varsa da genelde tek tarafl? ise mekanik nedenlerden kaynaklanan inmemi? testis akla gelir. E?er iki tarafl? ise daha ?ok hormonal nedenlerden kaynaklanan inmemi? testis akla gelir. Bunun d???nda n?rolojik baz? hastal?klarda da ve di?er sistemik baz? hastal?klarda da inmemi? testis kar??m?za ??kar. Mesela bel a??kl??? dedi?imiz spina bifida gibi durumlarda ?ünkü. Testisin ini?iyle ilgili izah edilen teorilerden birisi de genitofemoral sinir teorisi dedi?imiz bu sinirin geli?imiyle alakal? bir teoridir. Testise yol g?sterici oldu?u kabul edilir. Bu tür sinir sistemini ilgilendiren do?umsal baz? anomalilerde bu kar??m?za ??kabilmektedir. Ama bu tabi san?ld???n?n aksine daha nadir bir olayd?r. ?o?u zamanda asl?nda ini?i sa?layan, e?lik eden dermakulum dedi?imiz kanal? ve torban?n i?ini olu?turan anatomik olarak testisin ini?ini haz?rlayan mekanizman?n tam ger?ekle?ememe durumu vard?r ki bu durum daha ?ok mekanik bir problemden kaynaklan?r.
Normalde zamanda do?mu? erkek ?ocuklarda bu oran %1 ya da daha azd?r. Ama prematüre bebeklerde ya da dü?ük do?um a??rl?kl? geli?imini tamamlayamam?? bebeklerde bu oran %3’e kadar ??kmaktad?r.

Nas?l ve ne zaman fark edilir?

Normalde zaman?nda 40 haftal?k do?an bir erkek ?ocukta testislerin mutlaka torbada olmas? gerekir. Bunu aile de fark edebilece?i gibi ?o?u zaman rutin muayenede bir ?ocuk doktoru bunu fark eder. Tabi burada erken tan? ?ok ?nemli. Ne kadar erken tan? konulursa ve tedavi ne kadar erken planlan?rsa inmemi? testise ait olan komplikasyonlar?n ?nlenmesi o kadar erken olur.

Ne kadar süre beklenebilir?

Aile ya da ?ocuk doktoru saptayamam??sa daha sonra bu hastalar ?ocuk cerrahlar?na y?nlendirilir. Bunu tespit etmek i?in ?ncelikle bir fizik muayene yapar?z, elle muayene ederiz ve ?o?u zaman testisin yerini bulabiliriz. Cerrah?n eli burada karar verdirici noktad?r. ?ünkü testisin boyutlar? ve yerle?imiyle ile ilgili tecrübeli bir ?ocuk cerrah? bilir. Bazen testisi torbada, torban?n üst k?sm?nda, ya da kanalda yani olmas? gereken bir yerde tespit edemeyebiliyoruz. O zaman ilave yard?mc? y?ntemlere ba?vuruyoruz. Bunlardan ilki en noninvazivi yani ?ocu?a en az zarar verici olan? ultrasondur. Skrotal-ultrason ya da inguinal ultrason dedi?imiz kanal ultrasonu ile testisin lokalizasyonu ile ger?ekten ?ok de?erli bilgiler edinebilir. E?er ultrasonla da kanalda saptanamam??sa o zaman ikinci alternatif MR dedi?imiz y?ntemle testisin kar?n i?inde aranmas?d?r. Bunlar nispeten daha noninvaziv ?ocu?a az zarar veren y?ntemlerdir. Buna ra?men hi?bir ?ekilde g?rüntülenemiyorsa testisin varl???n? anlayabilmenin yolu ya cerrahi olarak a??p bakmakt?r ya da laparoskopik y?ntemle g?bekten g?rülen bir optik cihazla testisin kar?n bo?lu?u i?erisinde olup olmad???n?n saptanmas?d?r.

Anor?izm dedi?imiz testisin tamamen yok olmas?d?r. Seks geli?imi kromozomal bir defekt olmaks?z?n sa?l?kl? geli?en bir erkek ?ocukta testisin ele gelememesi durumunda bizim t?pta vanishing testis sendromu dedi?imiz kaybolmu? testisi akla getirmek laz?m. Bu da ?udur testisin ini?i asl?nda bir g??tür yani kar?n bo?lu?undan kanala; kanaldan torbaya do?ru yol kat ederek a?a??ya iner. Bu ini?i s?ras?nda testis sebebi belli olmaks?z?n kendi etraf?nda d?nerek ki biz buna torsiyon diyoruz, dola??m? bozulabilir ve daha sonra ?ocuk testis atrofizisiyle yani testisin kendi kendini kaybetmesiyle do?ar. Bu ?ocuklarda bakt???m?zda testisin damarlar?, sperm kanal? sa?l?kl? bir ?ekilde dururken testisin kendisi yoktur ya da ?ok kü?ük bir kal?nt? halindedir. Biz buna nubbin diyoruz. Bu kal?nt?lar?n mutlaka al?nmas? gerekir ki ileriki ya?larda k?tü bir rahats?zl??a, kansere sebep olmamas? a??s?ndan. Bu ?ocuklarda ?ok tecrübeli olmayan hekimin testisi g?rmemesi mümkündür. ?o?u zaman bunu ameliyatla saptayabiliyoruz.

?nmemi? testisin komplikasyonlar?

Testisin a?a??da olmas? yani torbada olmas?n?n en ?nemli gereklili?i ?s?d?r. Normalde vücut ?s?m?z 37 derece, kanal ?s?s? 35 derece, torba ?s?s? da 33-33,5 derecedir. ?zellikle testisteki sperm üreten hücrelerin 33-33,5 derecelik ?s?da ya?aman? idame ettirmesi gerekir. E?er kanalda ya da kar?n bo?lu?unda kal?rsa bu ?s? yüksekli?ine ba?l? ?zellikle sperm üreten hücreler etkilenmeye ba?lar. Bu etkilenim asl?nda do?ar do?maz ba?lar. 6. Ayda belirginle?ir. 12. Ayda yani 1 ya??nda en üst seviyeye gelir. 18. Ay?nda testisteki bu hücresel bozulmalar geri d?nü?ümsüz hale gelir. Onun i?indir ki inmemi? testiste maksimum düzeltme ya?? 1.5 ya?t?r. Fakat kendi ki?isel tecrübelerimi s?ylüyorum. Kanal i?erisinde kalm?? ve geli?imini iyi seyrettirmeyen testislere benim yakla??m?m 6 aydan sonra mutlaka müdahale edilip indirilmesidir.

Her inmemi? testiste mutlaka kü?ük de olsa bir f?t?k vard?r!

?ünkü ?o?u zaman bunlara kas?k f?t??? da e?lik eder. B?ylece hem kas?k f?t??? tamir edilir hem de inmemi? testis torbas?na indirilir. Testis ?ok yukar?da kalm??sa ve ayn? zamanda ?n planda olan bir f?t?k e?lik ediyorsa 6 ay bile beklenmeden en k?sa sürede ameliyat edilir. F?t?k ?ok ?n planda de?ilse 6 ay ile 12 ay aras?nda müdahale etmek gerekir. F?t?k bulgular? yok, testis de kanal?n torbaya yak?n k?s?mlar?nda ise 1 ya??na kadar beklenir. 18 ay? ge?irmemek gerekir. Ancak tan? ne kadar erken konulmu?sa müdahale o kadar erken yap?lmal?d?r. ?ünkü bu ?al??malar ilerledik?e ya? a?a??ya inmi?tir. Bizim ??rencilik d?nemlerimizde müdahale ya?? 4-5 olarak verilmi?ti. ?imdi alt?n standart 18 ayd?r. Ancak ki?isel tecrübelerim ve t?bbi ?al??malar bunun mümkün oldu?unca erken d?nemde yap?lmas?n?n gereklili?ini ortaya koymu?tur. Testisin ini?inde testisin tek tarafl? m? ?ift tarafl? m? oldu?u da ?ok ?nemlidir. Tek testisle idare edilebiliyor diyerek di?er testisin indirilmesi konusunda herhangi bir müdahalede bulunulmas?na izin verilmemesi

kesinlikle yanl?? bir mant?kt?r. Biz testisi sadece ?ocuk sahibi olabilsin diye torbaya indirmiyoruz. Bunun yan?nda inmemi? testisin ikinci bir ?nemli komplikasyonu kanser riskidir. ?ünkü inmi? testisteki kanser riskine g?re inmemi? testisteki kanser riski 40 kat daha fazlad?r. Dolay?s?yla testisi ne kadar erken a?a??ya indirirseniz kanser riskini o kadar azalt?rs?n?z. Ne kadar ge? indirirseniz kanser riski o kadar devam eder. O yüzden ya? ?ok ?nemlidir. Tek tarafl? inmemi? testisi olup testisin birisini bile kaybetse ya da tamamen kaybolsa bile ki?i hem ?ocuk sahibi olabilir hem de ilerideki normal hayat?na, fonksiyonlar?na devam edebilir. ?ki tarafl? ise bu ihtimal tabii ki ?ok daha dü?ük olacakt?r.
?nmemi? testisin komplikasyonlar?ndan biri de testisin kanalda kald??? sürece daha fazla travmaya maruz kalmas?d?r. Bu da ?ok ciddi bir komplikasyondur.
?nmemi? testislerde acil müdahale gerektiren durumlardan biri de testis torsiyonu dedi?imiz testisin kendi etraf?nda d?nme durumu vard?r. Bu inmemi? testislerde ?ok daha s?kt?r. E?er erken müdahale etmezseniz testis atrofisi olur. Do?duktan sonra e?er kanaldaysa ve tam ini?ini tamamlayamam??sa testis kendi etraf?ndan d?nebiliyor. ?ocuk ürolojisinde acil müdahaleyi gerektiren hastal?klardand?r. Detorsiyon dedi?imiz normal d?ngüsüne getirmezseniz 8-12 saat sonra testis bütün canl?l???n? kaybeder. Bu bazen ?ok daha k?sa sürede ger?ekle?ebilir. Testis 360 derece d?ndü?ünde 8-12 saat canl?l???n? koruyabilirken 720 derece d?ndüyse bu süre yar? yar?ya dü?erek 4-8 saatte canl?l???n? kaybedebilir. Bu süre?te ameliyat edilmezse daha sonra ameliyat edilse bile damarsal dola??m bozuldu?u i?in testis canl?l???n? kaybederek geriye d?nü?ü olmaz. ?nmemi? testislerde ?ok s?k g?rülür.
Tedavi se?eneklerini inceleyebilmek i?in ?ncelikle testisin ger?ek inmemi? testis mi oldu?u yoksa inmemi? testisi taklit eden ba?ka sorunlar m? oldu?unu ortaya koymak gerekir. Utanga? testis bizim refraktif testis dedi?imiz bir gruptur. ?ocuklarda ini?ini tamamlam??t?r. Ama normalde testisin damarlar?n?n etraf?ndan klamester kas? dedi?imiz tüm sa?l?kl? erkek ?ocuklarda olan bir kas grubu vard?r. Bu asl?nda testisi korumaya y?nelik bir kast?r ve refleksi vard?r. So?uk havada testisi yukar? ?eker, s?cak havada a?a??ya indirir. Dokundu?unda korur. Bu korumaya y?neliktir. Ama i?te bu klamester refleksi normalden daha fazlaysa testis refraktiftir yani utanga?t?r. En ufak bir harekette hemen kendini yukar?ya do?ru kasar. Utanga? testislerde ki genelde iki tarafl?d?r tedavimiz daha ?ok t?bbidir. Cerrahi bir tedaviyi gerek kalmadan hormonal tedavi verebiliyoruz. Burada testisin ?mrünü ge?irdi?i yer ?ok ?nemlidir. ?zellikle ilk 1 ya?ta testis refraktif bile olsa uzun süre yukar?da kal?yorsa buna mutlaka hormon tedavisi gerekir. Testis eninde sonunda a?a??ya bir ?ekilde iner ama bu ge? inmi? testistir. Testisin 3-4 ya??ndan sonra a?a??ya inmesinin o anlamda ?ok bir faydas? olmayacakt?r. Ameliyat etmeseniz de 4-5 ya??na kadar belli bir ini?i tamamlayabilir ama o inen testis fonksiyonel bir testis de?ildir ve kanser cartier santos replica riski ?ok yüksektir. Refraktif testislerde hormon tedavisi uygulan?r. Onun d???ndaki ger?ek inmemi? testislerin hepsinde tedavimiz cerrahidir. E?er testis kar?n bo?lu?undaysa veya damar boyu ?ok k?saysa testis iki a?amada indirilir. Steven Fowler dedi?imiz laparoskopik y?ntemle cerrahi operasyonun ilk a?amas? daha sonra a??k cerrahi ile ikinci a?amas? tamamlan?r. Laparoskopik y?ntemleri daha ?ok testisi kanalda bulamad???m?z durumlarda kullan?r?z. Standart cerrahi kas?ktan yap?lan or?iopeksi ad? verilen a??k cerrahidir.

Ameliyat süreci

Ameliyatlar günü birlik yap?l?r. Ameliyat endikasyonu konulduktan sonra hasta sabah gelir ve biz ameliyat?n? ger?ekle?tiririz. Ki?iye g?re de?i?mekle birlikte 30-45 dakika süren bir ameliyat?n ard?ndan hasta uyand?ktan sonra bir süre takip edilerek, ayn? gün taburcu edilir. Dolay?s?yla hastanede kalmaya gerek olmayan bir ameliyatt?r. Ama daha sonra ikinci gün, haftada bir ve ayda bir olmak üzere hastan?n durumu g?z ?nüne al?narak kontrollere ?a?r?l?r. Burada ?nemli olan testisin durumunu ?ok iyi takip etmek gereklili?idir. Testisi indirirken ilerde sperm üreten sperm havuzunu indüklemek anlam?nda ameliyat ?ncesi ve sonras?nda testisi indirmek i?in de?il; ileride ?ocuk sahibi olma ihtimalini art?rmak ve testisin büyüklü?ünü art?rmak i?in de hormon tedavisi tedaviye eklenebilir. Bu tamamen ?ocu?un ya?? ve testisin ?zelli?ine g?redir. Bu ?ocuklarda erkek k?s?rl???n?n en s?k nedeni inmemi? testis ya da ge? inmi? testistir. Testisin belli bir ya?tan sonra inmi? olmas? indi?i anlam?na gelmez. Sadece hormonal faaliyetlerine devam ediyordur. Sperm üretme anlam?nda ?ok ciddi bir defekt vard?r. Zaten bu tür ge? inmi? testisler bizim hipoplazik dedi?imiz olmas? gereken hacimde de?il; daha dü?ük hacimlerdedir. Hatta bu sorunu ya?ayanlar?n ?o?u normal yollarla ?ocuk sahibi olmazlar. Tese dedi?imiz mikroskop alt?nda testislerden sperm aranarak, tüp bebek y?ntemiyle ?ocuk sahibi olma ?ans? olabilirler.

Testisin kü?ük oldu?unda ortaya ??kan bir durum oldu?u i?in ge? kal?nmamas? ad?na burada ailelere ve ?ocu?un rutin kontrollerini yapan ?ocuk hekimlerine ?ok ciddi bir rol dü?mektedir.